Исправление прикуса при адентии клыка – Ирина К. (17 лет)
В ходе консультации выяснилось, что в детском возрасте была доброкачественная опухоль в лицевой области слева – фиброма. Ее давно удалили. Постоянный верхний клык слева не вырос, был в толще кости (ретинированный), его удалили непонятно по каким причинам (пациентка и родители не помнят).
Видимо наличие фибромы привело к нарушению формирования лицевого скелета – отмечается асимметрия лица. Возможно, по этой же причине не получилось нормальное развитие зуба 23 (клыка слева) – ему не хватило места в челюсти, и он не вырос.
Ортодонт О.А. Баранова предположила, что в данном случае может понадобиться хирургическое увеличение верхней челюсти, так как места для клыка нет совсем, а для 24 зуба места тоже мало. Точнее определиться с планом лечения можно после комплексной ортодонтической диагностики, куда входит фотометрия, сканирование челюстей, изготовление высокоточных моделей и расчеты по ним, рентгеновские снимки с расчетами, мануальное обследование состояния жевательных мышц и суставов, заполнение ортодонтической карты. Дополнительно пациентка направлена на консультацию к остеопату и миофункциональному терапевту. Изменение положения и соотношения челюстей очень целесообразно корректировать в тандеме с остеопатом и работать с мышцами лица для нормализации их тонуса и функционирования. По вопросу операции на челюстях пациентка проконсультируется у челюстно-лицевого хирурга Кулакова О.Б., с которым постоянно сотрудничает ортодонт Баранова О.А.
Комплексная ортодонтическая диагностика.
Диагностическое сканирование зубов:
Консультация остеопата
Остеопат Быстров В.В. провел осмотр и остеопатическую диагностику. При осмотре стоя: Асимметрия положения тазового пояса – наклон влево. При проведении теста общего прослушивания определяется напряжение в зоне КПС слева.
При осмотре лежа: Функционально короткая правая нога. Ограничение подвижности вершины крестца. Ограничение подвижности КПС с 2-х сторон. Ограничение подвижности висцеры таза с 2-х сторон. Ротация С2 влево. Ротация С1 вправо. Внутрикостное напряжение затылочной кости. Основание черепа имеет нижний вертикальный сдвиг напряжений. Обе височные кости в наружной ротации. Ограничение подвижности корня языка с 2-х сторон. Верхняя челюсть стоит в горизонте.
Заключение остеопата: Смешанный тип дисфункций с преимуществом висцеральных. Соматическая дисфункция региона таза, шеи, головы.
Рекомендации:
1. Остеопатическая коррекция 2-3 сеанса, с частотой 1 раз в неделю.
2. Остеопатическое сопровождение ортодонтического лечения.
Консультация миофункционального терапевта
Миофункциональный терапевт Цукор Т.Б. провела осмотр и оценку тонуса жевательных и мимических мышц, тонуса мышц языка, осанки, строения нёба, длины и подвижности уздечек губ и языка, выяснила наличие вредных привычек.
Заключение миофункционального терапевта: инфантильный тип глотания, низкое положение языка по боковым краям, жевательная и артикуляционно-мимическая активность выше справа, смещение верхнего зубного ряда влево.
Рекомендации:
1. Занятия по формированию небного глотания и небного положения языка (с ассистентом логопеда и самостоятельно) после первых признаков ортодонтического лечения по выравниванию центра верхней челюсти и обеспечения полного смыкания жевательных поверхностей, а также после расслабления корня языка (остеопат):
- артикуляционно-мимические упражения;
- упражнения на статику для языка;
- упражнения для языка на глотание и расслабление корня языка;
- упражения для нижней челюсти с контролем языка;
- упражнения для губ;
- формирование небного положения языка и небного глотания;
2. Контрольные посещения миофункционального терапевта раз в 2 месяца.
Составление плана ортодонтического лечения
Диагноз ортодонта: вторичная адентия 23, вестибулярное положение и ротация 24, его вестибулярный наклон, ротация 26, 35, 34, 44 зубов, скученность фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда. Сужение, укорочение и асимметрия верхнего зубного ряда. Сужение и укорочение нижнего зубного ряда. Смещение верхнего косметического центра влево. Глубокая резцовая окклюзия, дистальная окклюзия, дизокклюзия в боковом отделе слева. Верхняя микрогнатия. Нижняя прогнатия. Скелетный класс III. Дисфункция ВНЧС.
Комплексный подход к исправлению прикуса предполагает не только работу с зубами, их перемещение, но и перестройку работы мышц для поддержания нового положения нижней челюсти, настройку физиологичной работы жевательных мышц, поддержание правильного положения головы и шеи, нормализацию положения языка. Результатом такого подхода становится расширение дыхательных путей, улучшение работы ВНЧС, стабильность результата.
План лечения:
1. Остеопатическая и миофункциональная коррекция. Индивидуальные стельки при необходимости.
2. Проведение TENS и получение байта (определение правильной высоты прикуса для физиологичной работы ВНЧС).
3. Развитие верхней челюсти при помощи развивающей пластинки, созданной по высоте байта. Цель – развитие верхней челюсти вперед и расширение, одновременно выдвижение нижней челюсти вперед и перестройка работы мышц. (6-9 месяцев)
4. Консультация челюстно-лицевого хирурга для определения дальнейшей методики лечения (решение о необходимости хирургического расширения верхней челюсти при помощи дистрактора).
5. Фиксация брекет-системы Damon на верхнюю и нижнюю челюсти. Установка ортодонтических накладок на 36 и 46 зубы для фиксации высоты прикуса. (1-1,5 месяца)
6. При необходимости - хирургическое расширение верхней челюсти после подготовки брекетами. Удаление всех 4 зубов мудрости.
7. Ортодонтическая нивелировка – выравнивание зубных рядов, нормализация форм зубных дуг, создание места для имплантации в области 23. (12 месяцев)
8. Контроль состояния ВНЧС (МРТ), фиксация накладок для устранения дисфункции ВНЧС.
9. Создание плотных физиологичных межзубных контактов при помощи ортоэластиков. (6-12 месяцев)
10. Снятие брекет-системы и установка несъемного ретейнера на центральные нижние зубы. Изготовление ретенционной капы на верхние зубы.
11. Планирование имплантации в области 23 и протезирование на импланте.
Лечение на пластиночном аппарате – 1 этап ортодонтического лечения
Для расширения и развития верхней челюсти в переднем отделе был изготовлен индивидуальный пластиночный аппарат, который вместе с развитием верхней челюсти одновременно удерживал и выдвигал нижнюю челюсть. При этом для нижней челюсти он работал как шплинт, создавая для нее правильную траекторию перемещения и позиционирования в черепе. Высота аппарата определена после расслабления жевательных мышц и занятия нижней челюстью физиологичного положения (технология TENS – чрезкожная электронейростимуляция, приводящая к полному расслаблению мышц челюстно-лицевой области). Аппарат смоделирован так, что при смыкании зубов нижняя челюсть занимает более нижнее и выдвинутое вперед положение. Во время ношения аппарата мышцы перестраивают свою работу и новое положение нижней челюсти закрепляется.
В результате лечения пластиночным аппаратом расширилась и выдвинулась вперед верхняя челюсть, выдвинулась вперед и нижняя челюсть, появилось некоторое место для отсутствующего зуба и выравнивания скученных нижних зубов.
По результатам первого этапа было решено, что операция по расширению верхней челюсти не нужна.
На ТРГ до и после лечения пластиночным аппаратом видно значительное расширение объема верхних дыхательных путей. Также заметно изменение положение головы и шеи - до лечения было запрокидывание головы назад и сужение дыхательных путей на уровне 2-го позвонка, а после лечения голова встала более естественно и сужения дыхательных путей нет.
Консультация челюстно-лицевого хирурга
Как уже было сказано выше от операции по расширению верхней челюсти отказались, так как место для имплантации было создано пластиночным аппаратом, однако возникла проблема сильного выдвижения вперед верхних центральных зубов (протрузия). Хирург предложил решить эту проблему при помощи операции на верхней челюсти, но пациентка и ее родители отказались от хирургического вмешательства, и решили, что обойдутся брекетами, хотя результат не будет гарантированно идеальным.
Лечение брекетами и ортоэластиками – 2 этап ортодонтического лечения
На зубах зафиксировали брекет-систему Damon.
Самолигирующиеся брекеты создают постоянные силы и минимальное трение при перемещении зубов, благодаря чему зубные ряды выравниваются достаточно быстро, а результат сохраняется стабильным. Посещение ортодонта в период лечения брекетами каждые 1,5-2 месяца.
Вид зубов через 3 месяца лечения брекетами:
Для разворота зуба на верхней челюсти изнутри на зуб установлена специальная ортодонтическая кнопка, за которую крепится тяга. Заметно сдвинулись верхние центральные зубы вправо. Выровнены центральные нижние зубы.
Каждые 4 месяца пациентам, которые проходят лечение на брекетах, проводится профессиональная чистка зубов AirFlow, чтобы удалить налет в труднодоступных местах и снизить риск кариеса.
Через 5 месяцев лечения брекетами:
Заметно стало созданное для имплантации место на верхней челюсти, но его пока недостаточно. Нижние зубы практически выровнены по дуге.
Через 1 год и 4 месяца лечения брекетами:
Выровнены верхние и нижние зубы по дуге. Подготовлено достаточное место на верхней челюсти для установки импланта и протезирования отсутствующего зуба. Необходимо еще сформировать правильные контакты между зубами. Для этого используются ортодонтические тяги, которые ортодонт закрепляет по определенной схеме. Ежедневно пациент должен самостоятельно устанавливать новые тяги по этой же схеме и носить ортоэластики максимально длительно в течение дня (ортоэластики снимают на время еды и гигиены).
Через 1 год и 9 месяцев лечения брекетами:
Заметно улучшилось смыкание зубов в боковых отделах, устранена протрузия передних верхних зубов.
Брекеты и ортоэластики девушка носила еще месяц для стабилизации результата.
Результат ортодонтического лечения
Результат данного лечения показывает, насколько большие возможности у ортодонтических аппаратов в руках опытного врача-ортодонта-краниодонта. Но здесь важно работать вместе с остеопатом и должна быть хорошая кооперация пациента (необходимо строго и четко выполнять все рекомендации врачей). Достаточно простыми методами была решена сложная ситуация с прикусом, создано достаточное место для протезирования, что хорошо видно при сравнении КТ до лечения и КТ перед снятием брекетов.
Идеального результата в данном случае не планировалось – пациентку не беспокоила асимметрия лица, поэтому ортодонт и остеопат не работали с этой проблемой. Да они никак и не смогли бы её решить, так как асимметрия была вызвана не нарушением положения черепных костей, а наличием фибромы (которая была удалена ещё в детском возрасте). Полученный результат является именно тем, что было запланировано и согласовано с пациенткой и ее родителями.
Также данный случай наглядно показал, насколько положение и размер челюстей влияют на положение головы и объем дыхательных путей – положение головы стало естественным, дыхательные пути расширились.
На этих фото мы видим переднее положение шеи, как До, так и После ортодонтического лечения, но положение головы После лечения улучшилось. Здесь просто нужно еще поработать с остеопатом для помощи в адаптации телу к изменившемуся положению челюстей.
Капа с имитацией зуба значительно повышает комфорт пациента на время ожидания протезирования.
Специалисты, принимавшие участие в комплексном ортодонтическом лечении
Ортодонт Баранова О.А. – диагностика, планирование лечения, координация консультаций с челюстно-лицевым хирургом, лечение пластиночным аппаратом и брекетами.
Нейромышечный стоматолог Галеев А.В. – TENS, установка физиологичной высоты прикуса.
Остеопат Быстров В.В. – остеопатическая диагностика и коррекция.
Миофункциональный терапевт Цукор Т.Б. – миофункциональная диагностика, разработка комплекса упражнений, контроль выполнения упражнений.
Гигиенист Смирнова Е.П. – профессиональная чистка зубов до установки брекетов, во время лечения брекетами и после снятия брекетов.
