Выравнивание зубов брекетами и выдвижение нижней челюсти аппаратом Гербста (Мария В. 35 лет)

К ортодонту О.А. Барановой обратилась девушка с жалобами на выпирающие зубы, бруксизм, напряжение жевательных мышц после сна, некрасивый профиль (подбородок кзади), боли в шейном отделе и головные боли, некомфортное смыкание зубов (ищет удобное положение).

Девушка была твердо настроена на исправление прикуса, поэтому прошла комплексную ортодонтическую диагностику для составления плана лечения.

В комплексную ортодонтическую диагностику вошли фотометрия, сканирование зубов и изготовление моделей челюстей на 3D принтере, компьютерная томография зубов, телерентгенограмма головы в прямой и боковой проекции, расчеты по моделям челюстей и рентгеновским снимкам, консультация остеопата и миофункционального терапевта.

При клиническом исследовании височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) ортодонт заметила, что при открывании рта нижняя челюсть двигается не плавно, как должно быть в норме, и еще смещается немного влево, то дополнительно назначена МРТ ВНЧС. В данном случае с целью исправления прикуса планировалось менять положение нижней челюсти, поэтому ортодонту важно было доконца разобраться с выявленной дисфункцией  сустава, чтобы четко понимать, какой способ изменения положения выбрать предпочтительнее.

Заключение МРТ: смещение головок мыщелковых отростков дистально и вверх в положении с закрытым ртом. Частичное передне-медиальное смещение суставного диска ВНЧС слева в положении с закрытым ртом, полная репозиция диска в положении с открытым ртом. Частичное медиальное смещение суставного диска ВНЧС справа в положении с закрытым ртом, полная репозиция диска в положении с открытым ртом. Гипермобильность головок мыщелковых отростков.

Консультация остеопата в рамках ортодонтической диагностики

Участие остеопата при проблемах с височно-нижнечелюстными суставами обязательно, так как нужно не только исправить прикус, но и поставить нижнюю челюсть в такое положение, при котором суставы будут работать нормально. Изменение положения нижней челюсти повлечет за собой изменение положения головы, а также перестройку работы жевательных мышц. Остеопат помогает организму пациента пройти все эти изменения без отрицательных последствий, а также помогает сделать результат исправления прикуса более стабильным.

Остеопат В.В. Быстров провел осмотр и дал свое заключение.

При осмотре стоя: Асимметрия в плечевом и тазовом поясах, наклон головы и шеи вправо, тазовая кость справа выше. Передний тип адаптации. При проведении теста общего прослушивания отмечается акцент напряжения в левом бедре.

При осмотре лежа: Анатомически (?) короткая левая нога (позже на приеме определено, что укорочение ноги было функциональным, а не анатомическим). Ограничение подвижности левого КПС, сигмовидного отдела кишечника. Ограничение подвижности С5-С6-С7 слева. Ротация С1 вправо. Ротация нижней челюсти влево. Компрессия обоих ВНЧС. Ограничение подвижности костей свода черепа справа. Ротация левой височной кости вовнутрь. ROLL верхней челюсти, ниже справа. Напряжение корня языка справа.

Заключение остеопата: смешанный тип дисфункций с преимуществом восходящих структуральных.

Рекомендовано:

1. Остеопатическое лечение 1-2 сеанса, до начала ортодонтического лечения.

2. Остеопатическое сопровождение ортодонтического лечения.

Планирование ортодонтического лечения

Диагноз ортодонта: Сужение и укорочение верхнего зубного ряда, сужение нижнего зубного ряда, аномалии положения отдельных зубов, вестибулоокклюзия 14/44 и 24/34, дистальный прикус, глубокий травмирующий прикус.

На основании результатов диагностики, заключения МРТ и рекомендаций остеопата ортодонт составила план комплексного лечения, которое будет направлено на устранение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, на выравнивание зубов и на коррекцию прикуса.

Так как суставные головки занимают высокое и заднее положение (по заключению МРТ), то в данном случае расслабление мышц с помощью TENS, применение сначала ортодонтических накладок, а затем аппарата Гербста поможет нижней челюсти занять физиологичное положение, и, тем самым, разгрузить суставные диски и вернуть здоровье ВНЧС.

Аппарат Гербста выдвигает нижнюю челюсть вниз и вперед, и удерживают ее в этом положении постоянно, не давая смещаться при открывании/ закрывании рта. Аппарат Гербста несъемный, его действие постоянное, поэтому исправление прикуса происходит очень эффективно.

Во время лечения аппаратом Гербста мышцы и суставы полностью перестраивают свою работу и положение нижней челюсти закрепляется. После снятия аппарата Гербста мышцы и правильные межзубные контакты продолжают удерживать нижнюю челюсть в выдвинутом положении.

План лечения:

1. Санация полости рта.

2. Ортодонтическая коррекция:

• заказ и изготовление индивидуальных лингвальных брекетов Incognito по слепкам с зубов;

• фиксация брекетов на зубах и в этот же день установка ортодонтических накладок с использованием аппарата Миотроник;

• устранение ротаций, нормализация формы верхнего и нижнего зубных рядов (7-9 месяцев);

• закрытие остаточных трем между зубами 14/13 и 23/24, отработка торка 11 и 21 (3-4 месяца);

• снятие части накладок (1 месяц);

• коррекция прикуса по сагиттали и вертикали - фиксация аппарата Гербста (12 месяцев);

• снятие аппарата Гербста и работа с межзубными контактами при помощи ортоэластиков (3 месяца);

• снятие брекет-системы.

3. Ретенция – несъемный проволочный ретейнер на нижние зубы без ограничения срока ношения, ретенционная ночная капа для верхних зубов с постепенной отменой в течение 3 лет.

Предположительный срок лечения 2 года и 6 месяцев.

Выравнивание зубов брекетами

В данном случае для лечения выбраны лингвальные брекеты Incognito исходя из предпочтений пациентки (менее заметны), но здесь можно было использовать любую брекет систему.

После фиксации брекетов на зубах выполнено расслабление жевательных мышц при помощи аппарата Миотроник (технология TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) — чрезкожная электронейростимуляция или миостимуляция), определено физиологичное положение нижней челюсти, при котором суставы работают без перегрузки. Правильное положение нижней челюсти зафиксировано специальными ортодонтическими накладками на нижних жевательных зубах.

Данный этап обычно выполняет нейромышечный стоматолог, но так как у Ольги Александровны много сложных пациентов, она прошла повышение квалификации, и сама является сертифицированным специалистом по нейромышечной функциональной ортодонтии. Теперь пациентам стало намного удобнее – в день фиксации брекетов сразу можно провести TENS и установить ортодонтические накладки, и все это, не выходя из кабинета ортодонта.

На верхние жевательные зубы сразу фиксируются специальные кольца для закрепления аппарата Гербста (сам аппарат установят позже).

При помощи брекетов зубы разворачиваются в нужную позицию и перемещаются в зубном ряду.

После выравнивания зубов установлен аппарат Гербста (модель, специально изготовленная под лингвальные брекеты). Аппарат Гербста выдвигает нижнюю челюсть вперед немного больше, чем нужно, а после снятия аппарата нижняя челюсть встанет в физиологичное положение.

Нижняя челюсть постоянно удерживается в выдвинутом положении за счет конструкции аппарата, причем пациенты достаточно легко привыкают к ношению аппарата, и он не вызывает дискомфорт.

Через год аппарат Гербста сняли. За это время произошла перестройка в ВНЧС и изменение тонуса мышц нижней челюсти.  Ортодонт продолжила работу с межзубными контактами, чтобы зубы смыкались плотно, и за счет этого дополнительно фиксировалось физиологичное положение нижней челюсти.

На фотографиях видно, что после снятия аппарата Гербста прикус стал правильным.

Ортодонт показала пациентке, как закреплять ортоэластики, и объяснила, что ортоэластики нужно носить максимальное время в течение дня, снимая их только на время еды и гигиены. Каждый день по разработанной схеме пациентка закрепляла новые эластики, чтобы тяга была постоянной силы, так как под действием слюны эластики разбухают и тяга ослабевает.

Гигиена зубов с брекетами

В процессе ортодонтического лечения пациентка посещала гигиениста для проведения профессиональной чистки зубов. Гигиенист перед чисткой наносит на зубы индикатор зубного налета, который ярко подкрашивает места длительного скопления зубного налета, то есть места с повышенным риском кариеса. Налет тщательно удаляется методом Air Flow – безопасным для эмали зубов и брекет-системы.

Гигиенист корректирует технику чистки зубов, подбирает наиболее эффективные средства для самостоятельной гигиены.

Напомним, что профессиональная гигиена зубов проводится перед установкой брекетов, регулярно в процессе лечения и после снятия брекетов. Снятие зубных отложений помогает сохранить здоровье зубов и десен.

Результат ортодонтического лечения

В результате исправления прикуса выровнены зубные ряды, нижняя челюсть выдвинулась вперед и это положение стабилизировано как работой мышц, так и правильным смыканием зубов, головные боли  прошли. Профиль стал гармоничнее за счет выдвижения нижней челюсти вперед.


 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

Для закрепления результата на центральные нижние зубы установили несъемный ретейнер из специальной проволоки, а для верхних зубов изготовили ретенционную капу, которую пациентка должна использовать только ночью.

Стоимость лечения составила 557900 рублей с учетом лингвальных брекетов и аппарата Гербста (цены 2019 года – на начало лечения).

Реставрация зубов после ортодонтического лечения

К сожалению, пациентка часто пропускала визиты к специалистам, в результате чего лечение затянулось. Также она забеременела в процессе ортодонтического лечения, и это не очень благоприятным образом сказалось на состоянии эмали зубов. Длительное лечение брекетами, недостаточная гигиена и дополнительная нагрузка на организм в виде беременности привели к множественному кариесу и на верхних, и на нижних зубах, который успешно вылечила стоматолог-терапевт В.Л. Ушакова. Для примера приведем состояние верхних зубов до и после лечения кариеса:


 
 

Обратите внимание, что пломбы восстанавливают анатомию жевательных зубов со всеми буграми, что важно для плотного смыкания зубов и стабилизации достигнутого положения нижней челюсти.

Передние верхние зубы планируется попозже отреставрировать керамическими винирами, чтобы восстановить форму.

Специалисты, принимавшие участие в лечении

Ортодонт О.А. Баранова – диагностика, планирование лечения, TENS и установка ортодонтических накладок, лечение брекетами и аппаратом Гербста.

Остеопат В.В. Быстров – остеопатическая диагностика и коррекция.

Стоматолог-терапевт В.Л. Ушакова – лечение кариеса зубов.

Гигиенисты Е. Смирнова и У. Орашева – профессиональная чистка зубов, подбор средств для самостоятельной гигиены с брекетами.