Ортодонтическая подготовка к протезированию зубов – важная часть комплексного лечения

Женщина 39 лет обратилась к стоматологу-ортопеду с жалобами на отсутствие некоторых жевательных зубов, множественные старые зубные коронки со сколами, неудобство при жевании, чувствительность зубов, сильное сжимание зубов. Пациентке не нравился внешний вид зубов и старых коронок (сколы на коронках, разрушение пломб из-за сильного сжимания зубов, стираемость зубов), сильное обнажение десны при улыбке (десневая улыбка). Также были жалобы на напряжение по задней поверхности шеи, головокружение, иногда онемение мизинцев. Пациентка хотела получить не только максимально возможную красоту улыбки, но и добиться комфортности и функциональности от зубных коронок или других конструкций во рту, так как предыдущее протезирование зубов получилось неудобным, постоянно ощущался дискомфорт.

Осмотрев пациентку, стоматолог-ортопед отметил, что у пациентки есть нарушение прикуса, и прежнее протезирование выполнено в неправильном прикусе, что не только создало дискомфорт, но и усилило симптомы бруксизма (сжимание, скрежетание зубов), так как пациентка пытается постоянно найти удобное положение нижней челюсти. При имеющихся нарушениях прикуса важно комплексно решать проблему, а не просто устанавливать импланты и коронки. Только комплексный подход с ортодонтической подготовкой создаст все условия для комфортного и долговечного протезирования зубов. Десневая улыбка в данном случае также связана с нарушением прикуса, поэтому стоматолог-ортопед направил пациентку к ортодонту.

Консультация ортодонта, углубленная ортодонтическая диагностика и планирование исправления прикуса

Ортодонт О.А. Баранова давно практикует комплексный подход к исправлению прикуса, придерживаясь мнения, что в организме слишком многое взаимосвязано, чтобы заниматься узко одной проблемой. Нельзя просто передвигать зубы и менять положение челюстей, не думая, как это скажется на положении головы, осанке, работы мышц. Часто невозможно только силами ортодонтии достичь совершенной улыбки – может потребоваться художественная реставрация зубов, стертых при неправильном прикусе, восстановление отсутствующих зубов для создания полноценного зубного ряда, установка зубных коронок, восстанавливающих правильную высоту стертых зубов. Благодаря комплексному подходу достигается успешность и стабильность ортодонтического лечения. Ведь задача ортодонта не только создать эстетику – выровнять зубы, но и вернуть пациенту функциональность зубов, сохранить его здоровье, в том числе здоровье височно-нижнечелюстных суставов, работающих с перегрузкой при неправильном прикусе.

На первичной консультации ортодонт обозначила возможные варианты решения (какая возможна аппаратура, нужна ли операция), приблизительные сроки лечения. Затем пациентка прошла углубленную ортодонтическую диагностику (фотометрия, компьютерная томография, слепки, расчеты по слепкам и снимкам).

Диагноз ортодонта: вторичная адентия зубов 16, 37, 36, 47. Тремы в области фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда. Глубокая резцовая окклюзия, дистальная окклюзия. Верхняя прогнатия, микрогнатия. Нижняя микро- и ретрогнатия. Скелетный класс II. Дисфункция ВНЧС.

В данном случае не обойтись без ортогнатической операции – операции, направленной на изменение размера челюстей. Только с помощью операции можно будет добиться правильного размера и соотношения верхней и нижней челюсти, что создаст необходимый комфорт, функциональность и поможет уменьшить десневую улыбку.

При необходимости хирургического исправления прикуса ортодонт работает в сотрудничестве с челюстно-лицевым хирургом: ортодонт выравнивает зубные ряды, затем хирург меняет размеры челюстей, а потом ортодонт создает правильные межзубные контакты, либо проводит незначительную коррекцию положения зубов, закрытие остаточных промежутков и подготавливает пациента к протезированию.

До операции нужно провести нейромышечную подготовку, направленную на снятие напряжения в височно-нижнечелюстных суставах, нормализацию их работы. У пациентки наблюдается дисфункция ВНЧС, и без устранения этой проблемы после операции может ухудшиться состояние суставов и общее самочувствие.

Для лечения ортодонт предложила наружные брекеты Damon. В брекетах Damon дуга крепится в пазе брекета при помощи специального замочка, благодаря чему перемещение зубов происходит достаточно легко, без силы трения. При лечении брекетами Damon нужно не очень часто приезжать на прием (раз в 1,5-2 месяца), что важно для пациентки, так как она живет не в Москве.

Ортодонт при планировании своего этапа лечения учитывала, что лечение окончится протезированием зубов, что поможет создать плотные межзубные контакты, поэтому можно не пытаться достичь совершенства контактов ортодонтическими методами, тратя время, силы и средства пациента. Ортодонт должен правильно выставить положение зубов, а ортопед потом коронками закрепит правильный прикус, добившись при помощи коронок физиологичных контактов между зубами. Такой грамотный подход возможен только при проведении комплексного лечения.

Комплексный план лечения

Особенность данной работы: так как отсутствуют крайние жевательные зубы на нижней челюсти, а предстоит операция по исправлению прикуса, и имеется дисфункция ВНЧС, лечение планировалось с установкой имплантов на нижней челюсти до ортодонтического лечения (обычно имплантация проводится после исправления прикуса).

На импланты установят временные коронки, создающие правильную высоту прикуса. Также наличие боковых зубов необходимо при проведении операции по исправлению прикуса – хирургу боковые зубы нужны для ориентира при выставлении челюстей в правильное положение. Конечно, импланты не передвигаются при ортодонтическом лечении, и ортодонт будет это учитывать при проведении своего этапа.

Такое правильное планирование этапа имплантации возможно только при комплексном подходе, когда специалисты могут коллегиально разработать сложную, но наиболее эффективную тактику лечения.

Командой специалистов был разработан комплексный план лечения:

1. Профессиональная гигиена полости рта.

2. Снятие старых реставраций (коронок, мостовидных протезов), ревизия зубов, лечение кариеса и каналов зубов с микроскопом.

3. Установка зубных имплантов на нижней челюсти (на месте отсутствующих зубов 36, 37, 47) в седации.

4. Определение физиологичной позиции нижней челюсти при помощи диагностического компьютерного оборудования. Лечение при помощи съёмного ортотика. Устранение жалоб функционального характера при совместной работе остеопата и нейромышечного стоматолога.

5. Установка временных зубных коронок длительного ношения на период ортодонтического лечения с учетом правильной высоты прикуса.

6. Исправление прикуса (лечение брекетами - ортогнатическая операция на двух челюстях - лечение брекетами).

7. Протезирование всех зубов керамическими коронками и винирами в правильном прикусе.

Все этапы лечения, кроме хирургического исправления прикуса, требующего условий стационара, выполняются в одной клинике.

Определение высоты прикуса и нейромышечная коррекция

У пациентки были сильные деструктивные изменения в височно-нижнечелюстных суставах из-за неправильного прикуса (смещение суставных дисков, артроз). Надо было компенсировать дисфункцию ВНЧС до операции по исправлению прикуса, чтобы не получить ухудшения состояния ВНЧС после вмешательства.

Нейромышечный стоматолог при помощи компьютерного оборудования определил физиологичную высоту прикуса и правильную позицию нижней челюсти, при которых суставы работают без перегрузок. Электростимуляцией достигнуто расслабление жевательных мышц, и установка нижней челюсти в правильную позицию.

Нейромышечный стоматолог изготовил съемный ортотик для исправления положения нижней челюсти. Ношение ортотика направлено на перестройку работы жевательных мышц и устранение перегрузки в суставах.

Одновременно с ношением ортотика пациентка посещала остеопата, который мягкими остеопатическими методами помогал перестроить работу мышц и снимал негативные последствия дисфункции ВНЧС.

В результате работы нейромышечного стоматолога и остеопата устранены боли в ВНЧС и шее, уменьшилась напряженность жевательных мышц, пациентка отметила, что меньше сжимает зубы. После лечения съёмным ортотиком, когда позиция нижней челюсти была утверждена и принята специалистом и пациентом, съёмный ортотик был заменен на временное протезирование, которое в том числе и заменяло несъёмный ортотик.

Лечение брекетами

Лечение брекетами началось с момента фиксации брекетов Damon на зубы. Напоминаем, что у пациентки все зубы покрыты коронками. Некоторые пациенты не очень понимают, как будут передвигать их сильно разрушенные зубы или как будут крепить брекеты на коронки, но для опытных специалистов достаточно, чтобы остался хотя бы корень от зуба – его укрепят, сделают коронку и зафиксируют брекет для передвижения в нужное положение. Для установки брекетов на зубные коронки применяются специальные фиксирующие составы, которые ортодонт подбирает в зависимости от материала коронки.

Пациентка приезжала на плановые приемы к ортодонту каждые 1,5–2 месяца. На приеме ортодонт меняла дуги в брекет-системе, вносила дополнительные элементы, соответственно плану лечения.

После выравнивания зубных рядов к исправлению прикуса подключился челюстно-лицевой хирург А.Н. Сенюк. Операция по изменению размеров обеих челюстей выполнена через внутриротовой доступ - никаких шрамов снаружи не остается. Брекеты на время операции не снимаются.

Период восстановления занял примерно 1 месяц, после чего продолжилось лечение брекетами для создания правильных межзубных контактов.

Результат ортодонтического лечения:

На фотографиях в боковой проекции отчетливо видно, что после операции перестали смыкаться зубы в боковых отделах. В плане лечения это учитывалось, именно поэтому все коронки у пациентки были именно временные, так как предполагалось, что в конце лечения будет их полная замена. Изменение смыкания зубов произошло из-за того, что при ортогнатической операции хирург поменял положение (за счёт увеличения размера) и наклон нижней челюсти. Он как бы её выдвинул и повернул против часовой стрелки, поэтому зубы в боковых отделах перестали смыкаться. После протезирования зубов постоянными коронками будет восстановлено нормальное смыкание боковых зубов.

Увеличение высоты прикуса сделало более гармоничной нижнюю треть лица.