Исправление прикуса с нормализацией работы ВНЧС
– Алина Л. (27 лет)

Девушка обратилась к ортодонту О.А. Барановой с жалобами на эстетику – криво растут нижние зубы, неровная улыбка. Ранее пациентка проходила ортодонтическое лечение у другого ортодонта. Тогда брекеты устанавливали только на верхней челюсти, и были удалены верхние пятые зубы для создания места и выравнивания зубов.

Ортодонт О.А. Баранова отметила, что в левом височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) отмечаются иногда щелчки, то есть необходимо проверить состояние суставов до начала ортодонтического лечения, чтобы изменение прикуса не спровоцировало усиление проблем в ВНЧС. Ортодонт направила пациентку на МРТ височно-нижнечелюстных суставов.

Также в ходе консультации выяснилось, что пациентка отмечает звон в ушах, спазмы в височной области, боли в шее, нервозность. На верхней челюсти есть зубы мудрости, на нижней челюсти зубы мудрости отсутствуют.

Ортодонт объяснила, что в имеющейся ситуации прикус неправильный – боковые зубы смыкаются не физиологично (а в некоторых участках не смыкаются вообще). Физиологичный прикус требует каждому зубу своего антагониста, то есть удаление 5-х зубов на верхней челюсти конечно дало место для выравнивания зубов, но прикус получился неправильный, что перегружает ВНЧС. О.А. Баранова в своей практике старается не применять удаление зубов, если только это не является единственным вариантом достижения правильного прикуса.

Для создания физиологичного прикуса можно либо раздвинуть верхние зубы, создав место для протезирования пятых зубов на своих местах коронками на имплантах (но тогда придется удалить верхние зубы мудрости), либо использовать зубы мудрости для построения правильного прикуса вместо отсутствующих премоляров. У пациентки верхние зубы мудрости в хорошем состоянии, так что они еще прослужат долго.

Эта ситуация хорошо показывает, почему не надо заранее удалять зубы мудрости, если они не разрушены, так как зубы мудрости могут быть использованы для ортодонтических задач.

Так как вариант с сохранением зубов мудрости можно сделать быстрее и дешевле (отсутствует этап удаления зубов мудрости, имплантации и протезирования), то пациентка склоняется к этому варианту, но более точно можно будет определиться после комплексной ортодонтической диагностики и расчетов.

В комплексную ортодонтическую диагностику входит:

• фотометрия, анализ фото;

• сбор анамнеза, осмотр, мануальные обследования (мышцы, суставы и т.д.) с занесением данных в медицинскую карту;

• ТРГ в профиль и в фас (по назначению ортодонта), анализ ТРГ;

• КТ зубов + расшифровка КТ программой Диагнокат;

• сканирование челюстей + 3Д печать моделей и анализ моделей;

• разработка плана лечения (или нескольких альтернативных планов лечения);

• обсуждение плана лечения (повторная консультация ортодонта около 1 часа).

• Также пациентка была направлена на консультацию к остеопату, так как в данной ситуации важно нормализовать работу ВНЧС, в чем отлично помогает остеопатическая коррекция.
  
  

Диагноз ортодонта: Вторичная адентия зубов 15, 25, ротация зуба 21, скученность фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда. Сужение верхнего зубного ряда, сужение и укорочение нижнего зубного ряда. Дизокклюзия зубов 23/34.

Результаты МРТ: смещение головок мыщелковых отростков дистально и вверх в положении с закрытым ртом. Частичное переднее смещение суставных дисков ВНЧС в положении с закрытым ртом, полная репозиция дисков в положении с открытым ртом. Ограничение подвижности головок мыщелковых отростков.

Консультация остеопата

Остеопат В.В. Быстров давно работает совместно с ортодонтами. Остеопат отмечает все нарушения в организме (в том числе травмы и операции, хронические воспаления), а не только те, которые связаны непосредственно с регионом голова-шея, так как состояние прикуса взаимосвязано с положением головы, осанкой, общим самочувствием пациента.

Остеопат провел диагностику и ознакомился с результатами МРТ ВНЧС.

При осмотре стоя: Асимметрия плечевого пояса, наклон вправо. Наклон шеи вправо, головы влево. Асимметрия ушных раковин. Ротация нижней челюсти влево. При проведении теста общего прослушивания отмечается левосторонний дисбаланс.

При осмотре лежа: Ограничение подвижности КПС и висцеры тазового региона слева. Основание черепа подвижно. Нижняя челюсть и височные кости в нейтральной позиции. Компрессия обоих ВНЧС, больше слева. ROLL нижней челюсти, ниже справа. Напряжение корня языка справа.

Заключение остеопата: Смешанный тип дисфункций с преимуществом висцеральных.

Рекомендовано: Остеопатическое лечение 2-3 сеанса до начала ортодонтического лечения, сеанс раз в 7-10 дней.

Планирование ортодонтического лечения

На основе результатов исследований, расчетов и консультаций ортодонт О.А. Баранова составила план лечения:

1. Санация полости рта.

2. Остеопатическая коррекция.

3. Ортодонтическая коррекция:

• фиксация брекет-системы Damon Clear на верхнюю и нижнюю челюсти;

• фиксация ортодонтических накладок на нижние жевательные зубы с учетом физиологического положения нижней челюсти и нормального тонуса мышц;

• остеопатическая коррекция на протяжении ортодонтической коррекции;

• выравнивание зубов, создание межзубных контактов с применением ортоэластиков (возможно потребуется сепарация нижних зубов);

• ТРГ в прямой проекции, решение вопроса о коррекции ролла верхней и нижней челюстей, при положительном решении возможно установка микроимпланта на верхней челюсти справа;

• нормализация межзубных контактов ортоэластиками;

• снятие брекет-системы.

4. Ретенционный период (капа ночного применения для верхней челюсти и несъемный ретейнер на нижние центральные зубы).

Лечение брекетами Damon Clear

Перед фиксацией брекетов пациентка посетила остеопата, для декомпрессии ВНЧС и снятия напряжения с мышц языка и жевательных мышц.

На обе челюсти зафиксировали брекеты Damon Clear – на верхние зубы устанавливаются керамические брекеты, которые менее заметны на зубах, а на нижние – металлические.

После фиксации брекетов выполнена электронейростимуляция жевательных мышц (TENS) для расслабления и установки правильного положения нижней челюсти, а затем фиксация положения нижней челюсти специальными накладками на жевательные нижние зубы.

Пациентка посещала ортодонта каждые 1,5-2 месяца для замены дуг, внесения дополнительных элементов в брекет-систему и контроля лечения.

Смену дуг удобно совмещать с посещением гигиениста, чтобы полностью удалить зубной налет, который скапливается под дугами и вокруг брекетов. Гигиенист наносит индикатор зубного налета, который показывает, каким местам нужно уделять больше внимания при самостоятельной чистке. Затем зубной налет удаляется методом Air Flow.

Через 11 месяцев нижний зубной ряд расширен. Верхние и нижние  зубы выровнены по дуге.

На этом этапе ортодонт приступает к созданию физиологичных межзубных контактов, которые будут обеспечивать стабильность результата исправления прикуса и нормальную работу ВНЧС. Для этого используются ортодонтические тяги (ортоэластики).

Важно, чтобы пациент внимательно отнесся к данному этапу, так как ортодонт показывает, как нужно закреплять тяги, а потом пациент сам ежедневно устанавливает новые тяги и следит, чтобы ношение ортоэластиков было максимальное время (ортоэластики снимают только на время еды и гигиены).

На этой стадии выполнена сепарация центральных нижних зубов, так как только брекетами нельзя было создать достаточное место для выравнивания нижних зубов. Сепарация зубов была предусмотрена планом лечения. Дальнейшее расширение нижнего зубного ряда повлекло бы за собой расширение и верхнего зубного ряда, и тогда появились бы щели между верхними зубами. При сепарации зубов стоматолог сошлифовывает небольшой слой в пределах эмали в зоне боковых контактов, что безопасно для здоровья зубов.

Ролл верхней челюсти за счет грамотной работы ортодонта с прикусом и участия остеопата в процессе лечения был устранен без установки микроимпланта (как предполагалось в плане лечения).

Через 15 месяцев после фиксации брекетов достигнуто выравнивание зубных рядов в горизонтальной плоскости:

   

В процессе всего лечения постепенно снимаются накладки с жевательных зубов, сделанные после ТENS. Накладки на дальних жевательных зубах остаются еще на несколько месяцев после снятия брекетов. Это делается для того, чтобы нижняя челюсть не заняла свое прежнее, глубокое положение в черепе.

Результат ортодонтического лечения

Через 2 года брекеты сняли. Достигнуто выравнивание зубных рядов по дуге и в горизонтальной плоскости. Зубные ряды соответствуют друг другу, несмотря на отсутствие пятых верхних зубов, удаленных при предыдущем лечении. Это достигнуто за счет включения в процесс ортодонтической коррекции верхних зубов мудрости, и построения прикуса с их учетом. Соответствие зубных рядов обеспечивает стабильность результата. Работа ВНЧС улучшилась, щелчки в суставах стали реже.

Обратите внимание, что на дальних нижних зубах остаются накладки и брекеты с крючками, и на предпоследних верхних зубах тоже брекеты с крючками (это заметно на фотографиях верхней и нижней челюстей после лечения). С дальних нижних зубов (семерок) накладки снимаются только месяца через 2-3 после снятия брекетов, когда зубы уже стоят в плотных окклюзионных контактах и положение нижней челюсти достаточно стабильно.

После снятия накладок пациент носит эластики с верхних семерок к нижним, зацепляя их за специально оставленные на этих зубах брекеты. Ношение эластиков стягивает седьмые зубы в окклюзию.

После достижения правильной окклюзии на нижние зубы устанавливается несъемный ретейнер, а для верхних зубов изготавливается прозрачная ретенционная капа (на ночь). Ретенционный период продолжается несколько лет, в течение которых пациент посещает ортодонта раз в 6 месяцев для контроля состояния.

Специалисты, принимавшие участие в лечении:

Ортодонт О.А. Баранова – диагностика, планирование лечения, проведение TENS и миографии, лечение брекетами.

Остеопат В.В. Быстров – остеопатическая диагностика и коррекция.

Стоматолог-терапевт Ю.А. Борисова – сепарация центральных нижних зубов.

Гигиенист Е. Смирнова – профессиональная гигиена зубов до фиксации брекетов, в процессе ортодонтического лечения и после снятия брекетов.